Modulistica

Modulistica

In questa sezione si trovano i documenti scaricabili in formato PDF, per accedere ai servizi del Poliambulatorio Chirurgico Modenese. I medici ed il personale del PCM sono a completa disposizione per rispondere ad ogni quesito o richiesta di chiarimento in merito.

Elenco Medici e Specialità

Elenco Medici, Specialità e Servizi

Privacy e Trattamento Dati

Informativa trattamento dati personali e sensibili

Informativa trattamento dati personali e sensibili

Delega Ritiro Referti e Richiesta Copia di Cartella Clinica

Delega per ritiro referti

Per il ritiro dei referti o delle copie di cartelle è necessario presentare il presente modulo firmato e compilato dal paziente intestatario dei referti insieme alla copia di un documento di identità sia del richiedente sia del delegato.

Modulo di Richiesta Copia di Cartella Clinica

Le copie delle cartelle cliniche saranno prodotte con i seguenti costi: 20,00€ con invio elettronico, 30,00€ cartaceo con ritiro presso PCM, 40,00€ cartaceo con spedizione postale.

Modulistica Percorso Chirurgico

Consenso Informato al Day Surgery

È necessario firmarlo in caso di prestazioni chirurgiche in regime di day surgery, come indicato dal chirurgo o dall'anestesista.

Esami Preoperatori

Lista degli esami del sangue e degli altri accertamenti richiesti prima dell'intervento, salvo diverse indicazioni o richieste del chirurgo o dell'anestesista, in base alla situazione di ogni paziente.

Moduli Esami

Esami Terapia Ormoni Bioidentici

Elenco degli esami necessari per sottoporsi alla Terapia con Ormoni Bioidentici con la dott.ssa Mantovani

Esami Ambulatorio Cardiometabolico

Elenco degli esami necessari per sottoporsi al Percorso Cardiometabolico della dott.ssa Grassi

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